DSM-5

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5™)
Жанр	научная литература
Автор	Американская психиатрическая ассоциация
Язык оригинала	английский
Дата написания	2013
Дата первой публикации	18 мая 2013
Издательство	American Psychiatric Publishing
Цикл	Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders
Предыдущее	Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR™)

DSM-5 (англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания) — использующаяся в США с 2013 года нозологическая система, «номенклатура» психических расстройств. Разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association (APA)). DSM-5 был опубликован 18 мая 2013 года, заменив DSM-IV-TR 2000 года. «DSM-V» — нерекомендуемое к использованию устаревшее название, отвергнутое ассоциацией. С пятого издания ассоциацией решено использовать арабскую цифру в наименовании руководства (до 2013 в названиях использовались римские цифры), правильное современное сокращение — DSM-5. Дескриптивный и феноменологический подход к классификации, использовавшийся DSM-IV-TR, устарел и, с учётом последних результатов исследований, является неточным.

В Соединённых Штатах DSM имеет высокий авторитет в психиатрии. Рекомендации к использованию при лечении психических расстройств, а также оплата поставщиками медицинских услуг часто определяются классификациями DSM, поэтому появление новой версии имеет важное практическое значение.

Изменения в DSM-5 главным образом обусловлены новыми исследованиями в области психиатрии и достижениями в области нейронауки, также не обошли стороной общественные запросы. Многие решения были связаны с обеспечением лучшей совместимости с готовящейся к выходу Международной классификации болезней 11-пересмотра (МКБ-11).

Разработка и исправление недостатков

При создании DSM-5 учитывали все те недостатки, что были обнаружены в DSM-IV-TR. Помимо этого, в новый классификатор интегрировали результаты последних клинических и научных достижений в области психиатрии. Одной из задач также было сделать для исследователей и клиницистов использование руководства более удобным. В работе над DSM-5 приняло более 400 специалистов разных специальностей (психиатрия, неврология, педиатрия, первая медицинская помощь, эпидемиология, методология научных исследований и статистика, психология) из 13 стран.

В результате накопления новых сведений о гендерных и культуральных различиях, экспертами было решено при кратком обзоре глав сопровождающих каждый набор диагностических критериев, упоминать гендерные, возрастные и культуральные аспекты. Почти все диагностические категории в новом руководстве имеют эти данные. Так как в настоящее время социальное окружение озабочено наследственностью, эпигенетикой, риском возникновения расстройств и защитными факторами, в тексте DSM-5 поднимаются эти вопросы.

Также при разработке нового руководства учитывались особенности проявления симптомов в разных культурах. К примеру, критерий «B» DSM-5 (критерий «A» в DSM-IV-TR) социального тревожного расстройства (англ. social anxiety disorder) был расширен и включает не только страх опозориться или страх самоунижения, но и тревогу по поводу оскорбления другими. Данный симптом взят из японской культуры, а именно больных японским синдромом тайдзин кёфусё, схожим с социальным тревожным расстройством.

Новые генетические исследования

Так как большинство исследований в области генетики и психиатрии, выполненные за последние 20 лет, указывают на общую генетическую предрасположенность к возникновению аффективных расстройств (включая биполярные) и психотических, то они более не рассматриваются как отдельные состояния.

Также связано с недавними успешными исследованиями генома психических расстройств, выявившие общий полиморфизм генов между психическими расстройствами: шизофренией, биполярным аффективным расстройством, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, большим депрессивным расстройством и расстройством аутистического спектра. Эти состояния было принято выставить как первые четыре главы DSM-5. Аналогично авторы старались группировать психические расстройства на основе достижений нейронауки больше, чем на психопатологии.

Оценка тяжести расстройства: шкалы тяжести, спецификаторы

Как написано в главе «расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства», психотические расстройства являются гетерогенными, а тяжесть симптомов может предсказывать важные последствия заболевания, например, степень когнитивного и/или нейробиологических дефицитов.

Возьмём в качестве примера расстройство аутистического спектра. В руководстве указано: тяжесть основана на нарушениях социальной коммуникации и ограниченных, повторяющихся паттернах поведения. В зависимости от тяжести выделяется 3 уровня: 1) «Требуется помощь», 2) «Требуется значительная помощь», 3) «Требуется очень значительная помощь». Несмотря на то что все эти состояния объединены в расстройство аутистического спектра, спецификаторы позволяют определить варианты расстройства, включая структурные нарушения речи, утрату приобрётенных навыков, сопутствующие соматические заболевания и наличие или отсутствие снижения интеллекта.

Оценка расстройств в DSM-5 — дименсиональная (измерительная), и в руководстве присутствует множество спецификаторов и подтипов, которые описывают феноменологические варианты расстройств. Например, в депрессивных, биполярных и связанных с ними состояниях установлен спецификатор «with mixed features» (со смешанными чертами), который заменяет 2 диагностические рубрики DSM-IV-TR (биполярное расстройство I типа и смешанный эпизод). Спецификатор «with mixed features» в настоящее время используется для диагностики как биполярных, так и униполярных состояний.

DSM-5, кроме категорий, включает дименсиональные аспекты диагноза. Введены подтипы («subtypes»), спецификаторы («specifiers»), «cross-cutting symptom assessments» (интегральная оценка симптомов), шкалы тяжести («severity ratings»). Шкала тяжести расстройств: «mild» — мягкая, «moderate» — умеренная, «severe» — тяжёлая, у других расстройств — 1/2/3 уровни. Оценки симптомов помогут врачам-психиатрам лучше определить степень выраженности психического расстройства и выбрать лучшую стратегию терапии.

В рубрику «расстройства адаптации» добавлен спецификатор «with limited prosocial emotions» (с ограниченными социальными эмоциями) для описания чрезмерно грубых детей с негативной аффективностью, выраженной больше (например, более частыми и тяжёлыми вспышками агрессии), чем у других детей и хуже поддающихся терапии.

Для парафильных расстройств созданы спецификаторы «in remission» — ‘в ремиссии’ и «in a controlled environment» — ‘в контролируемой среде’.

Новые диагнозы и свежие изменения

DSM-IV-TR (издание старой версии на французском языке) и новый DSM-5.

Нейрокогнитивные расстройства (NCD) — новая категория в DSM-5. «Major neurocognitive disorder» (большое нейрокогнитивное расстройство) приблизительно соответствует диагнозу деменции в DSM-IV-TR, однако критерии деменции были пересмотрены для создания нового диагноза — «mild neurocognitive disorder» (лёгкого нейрокогнитивного расстройства), которое напоминает мягкое когнитивное снижение, не достигает уровня выраженной дисфункции и нарушений функционирования.

Новые расстройства входили в DSM-5 основываясь на обзоре имеющейся доказательной базы в области нейронаук и на клинической пользе. «Hoarding disorder», 300.3 (F42) — патологическое накопительство, характеризуется чрезмерным собиранием часто бесполезных вещей, в том числе мусора, что нередко делает условия проживания пациентов невозможными или ставит их под опасность.

«Disruptive mood dysregulation disorder» (DMDD), 296.99 (F34.8) — деструктивное расстройство дисрегуляции настроения — было решено экспертами включить в классификацию в ответ на длящиеся уже не менее 10 лет дискуссии об обоснованности считать постоянное чувство раздражительности у детей главным симптомом биполярного аффективного расстройства в детском возрасте. Эксперты сравнили исследования по изучению клинико-динамических характеристик и лечение классического биполярного аффективного расстройства и биполярного аффективного расстройства, при диагностике которого использовали критерий «постоянное чувство раздражительности». Они пришли к выводу, что имеет смысл в разделении на два отдельных расстройства.

Некоторые расстройства DSM-IV-TR в DSM-5 были объединены в спектры. Наиболее яркий пример — расстройство аутистического спектра, включающие симптомы, которые в DSM-IV-TR рассматривались в рубриках аутистического расстройства, синдрома Аспергера, первазивного расстройства развития БДУ, детского дезинтегративного расстройства. Данное предложение о пересмотре воспринялось экспертами с энтузиазмом, так как не существовало надёжных данных, доказывающих потребность дальнейшего разделения данных расстройств. Теперь в DSM-5 одно расстройство — расстройство аутистического спектра.

Другие значимые новые диагнозы включают «binge-eating disorder», — 307.51 (F50.8) — компульсивное переедание, «premenstrual dysphoric disorder», 625.4 (N94.3) — предменструальное дисфорическое расстройство, «restless legs syndrome», 333.94 (G25.81) — синдром беспокойных ног, «Rapid Eye Movement sleep behavior disorder» / «REM sleep behavior disorder», 327.42 (G47.52) — расстройство поведения, вызванное нарушением фазы быстрого сна.

Ещё новое, коммуникативные расстройства: новый «language disorder», 315.39 (F80.9) — расстройство речи (объединяет из DSM-IV-TR «expressive language disorder» и «mixed receptive-expressive language disorders»), новое название «speech sound disorder», 315.39 (F80.0) — расстройство звука речи (новое имя для «phonological disorder» из DSM-IV-TR) и «childhood-onset fluency disorder» — детское расстройство беглости, 315.35 (F80.81) — заикание (новое имя для «stuttering» из DSM-IV-TR).

В DSM-5 в любых условиях требуется 3 кататонических симптома (из 12 характерных симптомов) для постановки диагноза кататонии. В DSM-5 кататония может быть диагностирована как спецификатор при депрессии, биполярном аффективном расстройстве и психотических расстройствах; как отдельный диагноз при другом заболевании; или как другой уточнённый диагноз.

В DSM-5 впервые появилось расстройство «тревожное расстройство, связанное с заболеванием» (англ. illness anxiety disorder), 300.7 (F45.21). Теперь многим пациентам, которым ставили диагноз ипохондрия, теперь будут ставить данный диагноз.

В DSM-IV-TR селективный мутизм был классифицирован в разделе «Нарушения, впервые обычно диагностированные в младенчестве, детстве или подростковом возрасте». В настоящее время он помещён по неизвестным причинам в тревожные расстройства.

В DSM-IV-TR была группа «gender identity disorders», в которую входили собственно «gender identity disorder» — расстройство гендерной идентичности и «gender identity disorder NOS» — расстройство гендерной идентичности БДУ. В DSM-5 оно переименовано в «gender dysphoria», 302.85 (F64.1) — гендерная дисфория. По DSM-5, «гендерная дисфория обозначает дистресс, который может сопровождать несоответствие между переживаемым и выражаемым гендером и назначенным гендером.»

То, что упоминалось как дистимия в DSM-IV-TR, теперь называется «persistent depressive disorder», 300.4 (F34.1) — стойким/постоянным/перманентным депрессивным расстройством (первое слово выбрать на вкус, пока название не устоялось).

Расстройство, связанное с употреблением психоактивные веществ — «расстройство употребления вещества» теперь стало комбинацией двух категорий из DSM-IV-TR: «substance abuse» (злоупотребление веществом) и «substance dependence» (зависимость от вещества). Приведём что-то более конкретное «злоупотребление амфетамином» (305.70) и «зависимость от амфетамина» (304.40). Категория «dependence» (зависимость) от веществ признана неправильной и неадекватной, так как неправильно употребляется английский термин «dependence», в настоящее время обозначающий нормальное физиологическое состояние отмены при употреблении установленных веществ и препаратов.

«Intermittent Explosive Disorder», 312.34 (F63.81) — интермиттирующее эксплозивное расстройство. Теперь критерием, помимо агрессивных вспышек личности, выступает вербальная агрессия, неразрушающая/безвредная физическая агрессия, природный импульсивный гнев.

Axis & NOS & unspecified

Новая версия заменяет категорию «NOS» («not otherwise specified» — без дополнительных уточнений, БДУ) двумя вариантами: «other specified disorder» — другим уточнённым расстройством и «unspecified disorder» — неуточнённым расстройством. Первое позволяет клиницисту указать причину, по которой не указываются критерии для конкретного нарушения; второе позволяет ему отказаться от уточнения расстройства.

DSM-5 отбросил многоосевую систему (ранее были Ось I, Ось II, Ось III) и перечислил все расстройства в секции II «диагностические критерии и коды».

Глава «расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства»

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 4-го издания (DSM-IV и DSM-IV-TR) присутствовал раздел «шизофрения и другие психотические расстройства», который был переименован в последнем, 5-м издании (DSM-5) в «расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства» (англ. Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders).

Расстройства шизофренического спектра были объединены с «другими психотическими расстройствами» на основании общих характеристик: дезорганизованное мышление, галлюцинации, бред, грубо дезорганизованное или кататоническое поведение и негативные симптомы. Термин «психоз» имеет разные значения, но начиная с DSM-III, в США его использование более чётко сформулировано: опыт разрыва с реальностью.

В группу «расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства» входят:

• Шизотипическое расстройство (личности)
• Бредовое расстройство
• Краткое психотическое расстройство
• Шизофреноформное расстройство
• Шизофрения
• Шизоаффективное расстройство
  • Шизоаффективное расстройство. Биполярный тип
  • Шизоаффективное расстройство. Депрессивный тип
• Психотическое расстройство, вызванное веществами/лекарствами
• Психотическое расстройство, вызванное другим заболеванием
  • Психотическое расстройство, вызванное другим заболеванием. С бредом
  • Психотическое расстройство, вызванное другим заболеванием. С галлюцинациями
• Кататония, связанная с другим психическим расстройством (спецификатор кататонии)
• Кататонический расстройство из-за другого заболевания
• Неуточнённая кататония
• Другое уточнённое расстройство шизофренического спектра и другие психотические расстройства
• Неуточнённое расстройство шизофренического спектра и другие психотические расстройства

Структура главы с шизофренией изменилась, так что теперь расстройства шизофренического спектра объединились с другими психотическими расстройствами. Расстройства в руководстве теперь расположены от наименее лёгких до самых тяжёлых. Тяжесть определяется числом, уровнем и продолжительностью психотических симптомов и признаков.

Шизотипическое расстройство личности включено в раздел расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства, но текст и критерии остаются в разделе «расстройства личности». Шизотипическое расстройство личности находится в этой группе, так как со времён DSM-III доказана его тесную этиологическую связь с шизофренией и другими психотическими расстройствами. Однако психотическим расстройством разработчики руководства не считают.

Бред — единственная клиническая характеристика бредового расстройства, в DSM-IV/DSM-IV-TR оно должно было быть «не вычурным» по определению. Ранее бредовое расстройство ограничивалось только англ. «nonbizarre delusions» (невычурным бредом), иначе диагноз изменяли. Теперь этот пункт убрали, и бредовое расстройство может иметь вычурный бред.

Удалённое

Был удалён DSM-IV-TR критерий исключение реакции горя («bereavement») из большого депрессивного эпизода («major depressive disorder»). Хотя из-за противоречивости и спорности этого действия, исключение реакции горя было отменено и заменено на более описательную характеристику, благодаря которой можно различить симптомы «нормальной реакции» и случая наличие психического расстройства.

Изменённые названия

В DSM-IV-TR для обозначения умственной отсталости использовался термин «mental retardation» — 'задержка умственного развития'. Термин «умственная отсталость» пересматривали уже множество раз, окончательно в США для DSM-5 было одобрено новое название для этого понятия — «intellectual disability (intellectual developmental disorder)», правильнее было бы перевести указанные термины как 'интеллектуальное бессилие', а второй термин как 'расстройство развития интеллекта'. Однако против термина «intellectual developmental disorder» уже́ протестуют и не желают его использования в будущем МКБ-11. Тем не менее, в США «intellectual disability» — это термин, который в течение последних двух десятилетий стал общепринятым среди медицинских, образовательных и других профессионалов, а также для непрофессиональных групп населения и групп поддержки инвалидов. Термин «intellectual developmental disorder» была помещена в круглые скобки, чтобы отразить классификационную систему Всемирной организации здравоохранения (МКБ, будущую МКБ-11) и осуществить все «disabilities» на Международной классификации функционирования, инвалидности и Здоровья (ICF). Раньше в 1970-е и позже в англоязычных странах была такая система: mild mental retardation — moron, moderate mental retardation — imbecile, profound mental retardation — idiot, Альтернативное название mental deficiency or mental sub-normality.

Термины «злоупотребление ПАВ и зависимость от ПАВ» были удалены и вместо них сейчас используется единый термин «substance-related disorders» — расстройства, связанные с приёмом веществ. Однако название главы — «substance-related and addictive disorders» — расстройства, связанные с употреблением веществ и аддиктивные расстройства.

Сотрудничество с ВОЗ и АПА

Национальный институт психического здоровья США организовывал встречи и конференции с экспертами Всемирной организацией здравоохранения, их цель — совершенствование DSM-5 и МКБ-11, развитие общей исследовательской базы для их ревизии. Разработчики DSM-5 желали сохранить или даже усилить согласованность методологию обеих классификаций.

Научные конференции ВОЗ и АПА

Между Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Американской Психиатрической Ассоциацией (АПА) было проведено 13 международных научных конференций (2003—2008), посвящённых совершенствованию и разработке DSM-5, что стало причиной публикации монографий, которые поднимали внимание на пробелах в руководстве, его диагностических критериях и т. д. Монография, написанная экспертами из ВОЗ и АПА, посвящена вопросам психиатрической диагностики и классификации в других странах. Другие монографии включали сведения об оценке культуральных факторов и нозологии, в том числе влияние на проявления депрессии и тревоги. Также была написана классификация психотических расстройств для западных и других стран, социально-культуральные факторы со связью с соматическими заболеваниями. Дополнительно, в рамках сотрудничества конкретными группами, которые ответственны за отдельные нозологии, были созданы соответствующие монографии.

Критика

Аллен Фрэнсис, председатель оперативной группы DSM-IV, явился резким критиком расширения диагнозов в следующем издании классификатора. В журнале Psychiatric Times в 2009 году он писал, что DSM-5 станет «золотым дном для фармацевтической промышленности, но при огромных расходах на новых ложных пациентов, попавших в чрезмерно широкую сеть DSM-5».

56 процентов членов рабочих групп DSM-5 раскрыли свои связанные с фармакопромышленностью существенные финансовые интересы. Председатель оперативной группы DSM-5 доктор Купфер прежде работал в консультативных советах компаний Eli Lilly and Company, Forest Pharmaceuticals Inc, Solvay/Wyeth Pharmaceuticals и Johnson & Johnson, а также консультировал компании Servier и Lundbeck.

После того как в мае 2013 года была опубликована DSM-5, Аллен Фрэнсис на конгрессе психиатров и психотерапевтов в Берлине (ноябрь 2013 года) вновь резко высказался против этой версии DSM, включившей в себя, по его словам, «большое количество новых психических нарушений с настолько размытыми и нечеткими границами, что миллионы людей, считающихся сейчас здоровыми, рискуют стать новоявленными пациентами».